La Medicina Reproductiva


Se considera que una pareja tiene problemas para concebir cuando después de mantener relaciones sexuales en forma regular y sin utilizar métodos anticonceptivos durante un año no puede lograr el embarazo. Esto ocurre en alrededor del 10 a 15% de las parejas en edad reproductiva. En un tercio de los casos las alteraciones son por causas femeninas, en otro tercio son masculinas, en otro tercio son causas combinadas, y en el 10 por ciento restante son causas desconocidas o lo que se llama esterilidad sin causa aparente (ESCA).

La Medicina Reproductiva moderna considera que en la totalidad de los casos la dificultad para gestar es un problema de pareja, ya que cada individuo posee un potencial o capacidad de fertilidad y ese potencial está determinado por la suma de varios factores que interactúan con los del otro. Muchas veces las alteraciones que se detectan no son causas de imposibilidad total de embarazo, sino sólo de una menor posibilidad de lograrlo, lo cual determina diversos grados de subfertilidad. Éstos, correctamente diagnosticados, se corrigen con una amplia gama de tratamientos de Reproducción Asistida. 

El Diagnóstico

Se deben evaluar todos los factores que están relacionados con la fertilidad, teniendo en cuenta que es fundamental el estudio rápido y simultáneo de ambos miembros de la pareja. También es importante destacar que la edad de la mujer condiciona de manera fundamental su capacidad reproductiva, por lo que éste factor será determinante en la celeridad del diagnóstico e inicio de los tratamientos. El diagnóstico se basa en el estudio de cuatro puntos fundamentales:

La ovulación.
La integridad anatómica y funcional del útero y las trompas de Falopio.
La correcta interacción de los espermatozoides con el aparato genital femenino.
La producción espermática.

Causas de infertilidad y subfertilidad femenina

Factor cervical
El cuello del útero es el canal de comunicación entre la vagina (lugar donde se depositan los espermatozoides tras la eyaculación) y el útero con las trompas de Falopio, donde se encuentra el óvulo después de la ovulación y la postura ovular.
Se habla de infertilidad o subfertilidad por factor cervical cuando existen alteraciones anatómicas y/o funcionales del cuello del útero que interfieren con la correcta migración espermática en su intento por acercarse al óvulo.
Dentro de las alteraciones anatómicas se pueden observar procesos obstructivos como pólipos, quistes, etc., o bien traumatismos ocasionales o quirúrgicos que produzcan desgarros, fístulas o incontinencia de sus orificios interno y externo con la consiguiente alteración funcional del mismo. Factor uterino 
El útero desempeña un papel esencial en el proceso reproductivo, participando en el transporte espermático, la implantación, el desarrollo del feto y el parto. 
Las causas de alteración del útero se pueden dividir en uterinas propiamente dichas y endometriales. Dentro de las primeras encontramos las malformaciones uterinas, que son las alteraciones en su desarrollo (ej.: útero tabicado, útero hipoplásico o infantil, etc.), los miomas, que son tumores benignos del útero, y las sinequias o adherencias uterinas por las cuales se adhieren las paredes del útero alterando su cavidad.
Las causas de origen endometrial incluyen: las infecciones que producen la "endometritis" y que pueden ser originadas por diferentes tipos de gérmenes como Chlamydia, Mycoplasma o gérmenes comunes como el estreptococo o el gonococo y los pólipos, cuya presencia obstaculiza y/o impide la correcta implantación embrionaria. Factor tuboperitoneal
Está determinado por las alteraciones a nivel de las trompas y del espacio tubo-ovárico, que dificultan la captación ovular y por lo tanto el encuentro de las gametas.
En este factor la causa más importante de alteración es la infecciosa, produciendo diferentes tipos de salpingitis o inflamación de las trompas, con la consecuencia esperada que es la oclusión total o parcial de las mismas.
Las infecciones también producen adherencias perituboováricas alterando la motilidad de las trompas y la captación ovocitaria.
Dentro de las causas no infecciosas, la más importante es la endometriosis que se define como la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina.
Afecta a mujeres en su etapa reproductiva limitando su fertilidad. Su persistencia y crecimiento se ven favorecidos por la secreción cíclica de las hormonas sexuales. Es capaz de producir procesos inflamatorios muy extensos y de difícil resolución. Factor endocrino ovárico
Cualquier alteración en las diferentes etapas del ciclo ovárico normal trae aparejado un ciclo anovulatorio, asociado a una amplia gama de alteraciones menstruales.
En todas las mujeres se pueden diagnosticar ciclos anovulatorios circunstanciales, lo cual debe diferenciarse de la anovulación crónica que es la causante de la infertilidad o subfertilidad.
Existen diferentes tipos de anovulación. La OMS (Organización Mundial de la Salud) las clasifica en grupos.
El grupo I presenta una disfunción del hipotálamo y la hipófisis, por lo que esta glándula produce poca cantidad de gonadotrofinas (FSH y LH) y el ovario no se estimula. Este cuadro se denomina hipogonadismo hipogonadotrófico.
El grupo II presenta una alteración de la secreción hipotálamo-hipofisaria con niveles de gonadotrofinas normales pero con alteración de la relación que existe entre las cantidades de LH y de FSH. Dentro de este grupo encontramos a las pacientes con Poliquistosis ovárica, que se caracterizan por ovarios aumentados de tamaño, con micropolifolículos de entre 8 y 10 mm en su diámetro mayor y manifestaciones clínicas de aumento de andrógenos (hormonas masculinas) como el hirsutismo (aumento del vello) y acné.

Causas de infertilidad y subfertilidad masculina

Las causas que pueden afectar la fertilidad en el varón se clasifican en tres grupos, según el sitio de la afección: Factor pretesticular
Comprende alteraciones de las hormonas que estimulan al testículo (la LH y la FSH). Son afectaciones poco frecuentes.

Factor testicular
Son todos aquellos factores que pueden afectar directamente el testículo. Pueden ser genéticos (ej.: síndrome de Klinefelter, cuadro caracterizado por un cromosoma X de más), congénitos (ej.: Criptorquidia o mal descenso testicular) o adquiridos (ej.: varicocele).

Factor postesticular
Son factores que afectan los espermatozoides una vez que salieron del testículo, como las obstrucciones de la vía espermática, infecciones seminales, presencia de anticuerpos antiespermáticos, alteraciones eyaculatorias y alteraciones coitales.

Esterilidad sin causa aparente (ESCA)
Constituye el 10% de las causas de infertilidad o subfertilidad. Es uno de los problemas más controvertidos y angustiantes que pueden surgir durante el estudio de la pareja infértil. Se diagnostica ante la comprobación de la normalidad de todos los diferentes factores, sin la consecuente obtención del embarazo. Esto pone en evidencia la existencia de una patología no demostrable mediante los métodos actuales de evaluación constituyendo una entidad cuyo diagnóstico se realiza por exclusión.   El Tratamiento Los tratamientos, tanto para el hombre como para la mujer, pueden ser medicamentosos, quirúrgicos y de reproducción asistida. Los medicamentosos están destinados básicamente a equilibrar las diversas hormonas que el organismo no logra producir de manera coordinada naturalmente y que afectan la posibilidad de lograr un embarazo. Los quirúrgicos suelen efectuarse en algunos casos de obstrucciones, tanto de los conductos masculinos como de los conductos femeninos, o la extracción de miomas o adherencias que puedan alterar la fertilidad natural. Las técnicas de Reproducción Asistida son los procedimientos por los cuales el médico aproxima las gametas masculinas y femeninas (espermatozoides y óvulos) con el objetivo de incrementar las posibilidades de embarazo.
 

Técnicas de reproducción asistida:

DE BAJA COMPLEJIDAD

Inseminación intrauterina o artificial (IIU). 
Es una sencilla técnica que consiste en el depósito de espermatozoides en forma no natural en el tracto reproductivo de la mujer en el momento próximo a la ovulación, con la finalidad de conseguir un embarazo. Cuando el varón presenta enfermedades hereditarias o incapacidad para producir espermatozoides, puede realizarse con semen de un donante. 

DE ALTA COMPLEJIDAD 

Fertilización in vitro y transferencia embrionaria (FIV-ET) 

La fertilización del óvulo por el espermatozoide se produce en un medio artificial (el laboratorio), pero el proceso de fertilización es totalmente natural, ya que se colocan los espermatozoides alrededor del óvulo y éste es penetrado naturalmente por uno de ellos. Así se forman los embriones que luego son transferidos a la cavidad uterina para continuar la gestación. Todas las técnicas de reproducción asistida de Alta Complejidad comparten sus diferentes pasos. Sólo difieren en el método de laboratorio a utilizar y en el momento y lugar de la transferencia de gametas y/o embriones. 

Inyección intracitoplasmática de espermatozoide (ICSI) 

Consiste en la inyección de un único espermatozoide en el óvulo mediante un procedimiento de FIV con una única variante en la etapa de fertilización: en lugar de incubar los espermatozoides con el óvulo y que uno de éstos penetre por sí mismo, el espermatozoide es colocado en el interior del óvulo. 

Técnicas de recuperación de espermatozoides 

En los pacientes masculinos que no registran presencia de espermatozoides en la eyaculación (azoospermia), se los recupera del testículo o de la vía espermática. Luego se procede con la técnica ICSI. 

Criopreservación de gametas (óvulos y espermatozoides) y embriones 

Tanto los espermatozoides obtenidos en el eyaculado como los recuperados por punción o biopsia testicular pueden ser criopreservados. Esto evita tener que realizar una nueva intervención quirúrgica en caso de que sea necesario reiterar el procedimiento ICSI. También se recurre a su conservación cuando el paciente registra algún tipo de patología o requiere algún tipo de tratamiento que pueda afectar su fertilidad futura. Además, esta técnica suele aplicarse en los casos donde la hiperestimulación ovárica haya dado como resultado una cantidad excedente de óvulos Entonces, éstos son criopreservados por la técnica de vitrificación para poder ser utilizados en un futuro procedimiento.   Por otro lado, cuando se produce un mayor número de embriones que los requeridos para transferir, se los puede almacenar para ser descongelados y utilizados un tiempo después. Otra ventaja de la criopreservación es la reducción de los costos de los procedimientos reiterativos. Esto se debe a que el uso de las muestras obtenidas con anterioridad y almacenadas de este modo evita la necesidad de repetir algunos pasos. 

Ovodonación

Se utiliza cuando la mujer no puede producir óvulos o cuando los produce de mala calidad, incapaces de originar un embrión viable. Este proceso consiste en la fecundación de los óvulos de una donante, obteniendo embriones en el laboratorio y transfiriéndolos al útero.

Criopreservación de tejido de los ovarios

A veces esta es la única posibilidad que tienen mujeres adolescentes para preservar su fertilidad y su función hormonal ovárica, cuando deben recibir un tratamiento oncológico que puede afectar sus ovarios, probablemente de manera definitiva.